Estrategias: Reclamo a Empresa de Medicina Prepaga por falta de coberturas prestacionales

Estrategias para reclamar a una empresa de medicina prepaga por falta o negativa de coberturas prestacionales.

La mayoría de los involucrados en el mundo de la discapacidad conoce que el universo prestacional para las personas con discapacidades, debidamente acreditadas con CUD vigente (Certificado Único de Discapacidad) y encuadrada ante el efector de salud con dicho estatus, por imperio de la ley 24.901 “Ley de Prestaciones Básicas en Rehabilitación y Habilitación a favor de las Personas con Discapacidad”, tiene la obligación inexcusable de brindar cobertura de las prestaciones de manera total, integral y por todo el tiempo que ese individuo precisare, cualquiera fuera la clase y tipo de dicha prestación, siempre y cuando la misma fuera fundadamente, prescripta por el médico de cabecera de aquella.

Ahora bien, si la entidad de medicina prepaga, rechazara en forma total o parcial una prestación médica de alta complejidad, prótesis, asistencia de recursos humanos, o cualquier clase de tratamientos o medicación, en la medida que tales recaudos existan de manera previa, el afectado o sus familiares/ representantes legales (apoyos o curadores) podrán valerse de algunas estrategias que aproxime a la autorización y concesión de las prestaciones solicitadas.

Para analizar el tema, previamente hay que saber que la ley 26.682 “Marco regulatorio de las empresas de Medicina Prepaga” y la ley 24.240 y sus modificatorias “Ley de Defensa al Consumidor”, obligan a dichas empresas privadas de salud a cubrir en sus distintos planes, y siempre como piso, todas las prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio “PMO”, como así también, las previstas en el “Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad”. De igual modo, los contratos que vinculan a los usuarios con la entidad prepaga, es decir los clientes, desde la vigencia de su ley rectora, no pueden incluir carencias para aquellas prestaciones incluidas en el PMO, ni tampoco ser inferiores al establecido por las obras sociales sindicales. Al respecto, es dable señalar que dichos contratos deben ser autorizados por el Ministerio de Salud de la Nación, pudiendo los usuarios en cualquier momento rescindirlos, sin que para ello existan limitaciones ni ninguna clase de penalidad.

Atento lo soslayado, ¿Qué estrategias y herramientas legales están disponibles para lograr las coberturas? Se cuenta con varias alternativas: a- Puede realizarse inicialmente el reclamo ante la empresa de Medicina Prepaga. El reclamo podrá ser efectuado por teléfono pidiendo en su caso, el número de reclamo; por internet solicitando también dicha numeración de trámite; podrá enviarse una carta documento o en su defecto por una nota suscripta por el cliente usuario solicitando constancia de su recepción. ¡Importante! Nunca dejar documentación original, sino copias. b- La reclamación puede formalizarse también ante el Organismo de Defensa al Consumidor. Para el supuesto que la Prepaga no respondiese el reclamo dentro de un término prudencial, lo deniegue o bien lo conteste con evasivas y restringiendo el derecho del paciente usuario, se deberá concurrir personalmente a formular una denuncia ante aquel organismo gubernamental. Se aclara que dicho formulario debe presentarse por triplicado. C- También es viable acudir a la instancia judicial cuando la audiencia de conciliación en el Organismo del Consumidor fuere designada para una fecha remota, que indudablemente prolongue indefinidamente el reclamo en el tiempo, el usuario podrá decidir reclamar judicialmente, sin que para esto fuere necesario u obligatorio, tener que agotar la instancia administrativa previamente. Sin embargo, debe precisarse, que para promover una acción judicial siempre se requerirá de la asistencia letrada. Pero, vale recordar, que este tipo de actuaciones por Defensa al Consumidor, gozan de gratuidad por aplicación del art 53 de la Ley. Esto significa que no habrá que abonar ninguna tasa ni gastos para su promoción. Asimismo, si fuere necesario que el paciente usuario se vea obligado a tener que litigar judicialmente para poder llevar adelante sus reclamos, en la misma instancia podrá reclamar la fijación de una multa que son las llamadas sanciones punitivas las que deberán pagarse a favor del usuario. El monto de estas multas dependerá del carácter de reincidente, la cuantía de los beneficios indebidamente obtenidos, su proyección económica, el peligro de su generalización para todos los usuarios y la repercusión de dichas infracciones atento la posición dominante de tales empresas en el mercado. D- Finalmente, también puede optarse por efectuar una denuncia ante la Superintendencia de Servicio de Salud, organismo autárquico que orbita en la esfera del Ministerio de Salud de la Nación, a fin de solicitar que aquel organismo aplique las sanciones que están previstas en el art 24 de la ley 26.682. Este organismo, recibirá tales denuncias cuando el usuario hubiera sido objeto de tales incumplimientos, pudiendo hacerlas telefónicamente, a través de su página web o en su defecto de manera presencial en su sede en la Ciudad de Buenos Aires o ante las delegaciones de la entidad en el interior del país.

Resultante de lo descripto podrá advertirse que, en caso de divergencia respecto a la interpretación de los contratos que vinculan al usuario paciente con su prepaga, la misma se hará en el sentido más favorable para el consumidor. Atento a ello, se advertirá que contamos con diferentes estrategias para obtener acabadamente el cumplimiento de la ley madre en materia de discapacidad, máxime cuando con tales procedimientos, lo prioritario, diría excluyente, es la recuperación de la salud de la persona, o al menos, el atemperamiento de sus secuelas. Es por ello que nuevamente vuelvo a invitarlos a que “Ejerzan sus Derechos porque su Ejercicio no constituye meros Privilegios”. Dra. Silvina Cotignola, abogada especializada en discapacidad, salud y familia. smlcoti@hotmail.com