El P.M.O.- Obligaciones de las prepagas y obras sociales frente a los pacientes

Cualquiera de nosotros ya debiera conocer que, cuando su salud se reciente, sea cual fuere la causa que lo origine, su status jurídico se denomina “PACIENTE”. Como tal, este ser humano tiene específicos derechos reservados los que están pormenorizadamente regulados en la Ley 26.529 “Derechos del Paciente”.

Pero mi objetivo en la presente columna es ir un poco mas allá, es decir, saber cuáles son y qué tipo de obligaciones deben cumplir los diferentes efectores de salud a los que la persona se hallare vinculada, sea a través de la seguridad social (obras sociales nacionales o sindicales) como mediante seguros privados (empresas de medicina prepaga).

Al respecto, hay que saber que la Superintendencia de Servicio de Salud, organismo descentralizado que orbita en el ámbito del Ministerio de Salud, será quien indicará cuáles son las prestaciones básicas que deberán ofrecer las distintas coberturas. Vale soslayar, que las obras sociales y las prepagas, son entidades que tienen por objetivo principal el ofrecimiento de servicios de salud a sus afiliados o clientes. Ello implica, que todas tienen la obligación inexcusable de brindar un menú prestacional básico, el que es determinado por la Cartera Sanitaria Nacional.

Es así, que en el campo de la Superintendencia de Servicio de Salud, el conocido Programa Médico Obligatorio -P.M.O.- es el responsable de establecer cuáles son dichas básicas prestaciones. Este programa nació un mes de abril del año 2002 bajo la Res Nº 201 del Ministerio de Salud de la Nación en el marco de un crítico contexto de crisis institucional y económica, con fuerte impacto en el campo del empleo y el nivel social de la población. Quienes fueron testigos de aquél momento, afirman que tales eventos ocasionaron una importante crisis sanitaria para la población. Ante compleja circunstancia, llegó el Programa Médico Obligatorio para cubrir una lógica de estandarización que así lo hizo, para saber cuáles son los alcances y deberes en cabeza de los efectores de salud. Desde entonces, no es nada raro, ni aislado ni infrecuente, que se produzcan situaciones de fricción y enfrentamiento entre los usuarios y los prestadores, a la hora de definir, lo que corresponde cubrir en cada caso en particular. Bien es cierto que en múltiples ocasiones es el desconocimiento el que marca la verdadera diferencia para obtener el resultado buscado. Por tanto, esto no es más que la cobertura de las prestaciones que los médicos tratantes prescriben a sus pacientes en post de su recuperación integral.

Concretamente, ¿qué es el P.M.O? Se trata de un conjunto de prestaciones básicas/mínimas, que todas las obras sociales y las prepagas deben cubrir de forma obligatoria e inexcusable, sin que para ello importe, el tipo de plan que posea el afiliado o cliente. No obstante lo antedicho, debe precisarse que las consultas, métodos diagnósticos, medicación y terapias de rehabilitación que están incluidas en el P.M.O, son variadas y con distintos enfoques, segmentando además, distintos grupos etarios y circunstancias que devienen fundamentales para saber qué cosas corresponden en cada caso puntual.

¿Qué incluye el Programa Médico Obligatorio? A – El plan materno infantil: a través del cual se da cobertura completa al embarazo, al parto, y al recién nacido durante el primer mes de vida. Más allá de esto, confiere derechos al recién nacido hasta que aquél cumpla el año, abarcando la realización de estudios perinatológicos, programas de prevención de cáncer femenino, consultas y estudios de diagnóstico exclusivamente relacionados con el embarazo, el parto y el puerperio. B- A nivel de lo que se considera atención secundaria, el programa obliga a los Agentes del Seguro de Salud, a brindar atención por todas las especialidades que están reconocidas por la autoridad sanitaria competente nacional, para todos los grupos etarios. Estas especialidades son: 1- anatomía patológica, 2- anestesiología, 3- cardiología, 4- cirugía cardiovascular, 5- cirugía de cabeza y cuello, 6- cirugía general, 7- cirugía infantil, 8- cirugía plástica reparadora, 9- cirugía de tórax, 10- clínica médica, 11- dermatología, 12- diagnóstico por imágenes, 13- radiología, 14- tomografía computada, 15- resonancia magnética y ecografía, 16- endocrinología, 17- infectología, 18- fisiatría/ medicina física/ rehabilitación, 19 – gastroenterología, 20- geriatría, 21- ginecología, 22- hematología, 23- hemoterapia, 24- medicina familiar y general, 25- medicina nuclear, 26- diagnostico y tratamiento 27- nefrología, 28- neurología, 29- neumonología, 30- neurología, 31- nutrición, 32- obstetricia, 33- oftalmología, 34- oncología, 35- ortopedia y traumatología, 36- otorrinolaringología, 37- pediatría, 38- psiquiatría, 39- reumatología, 40- terapia intensiva, 41- urología.

En todas estas especialidades médicas, el programa obliga a cubrir consultas ambulatorias como en periodos de internación. Ello, más allá de las que fueren urgentes y en domicilio, y en los casos de personas mayores de 65 años que presenten dificultades para la deambulación. Tal conceptualización, será extensible para aquellos pacientes que presenten imposibilidad para el desplazamiento como por ejemplo las personas con severas discapacidades, las cuales se realizarán a través de un proceso de autorización mediante auditoria médica, que al día de hoy, es una de carácter interdisciplinario. Por otra parte, a nivel de internación, a los pacientes se les debe asegurar el 100% en las coberturas cualquiera fueran las modalidades. Ello alcanzará, tanto al nivel hospitalario como domiciliario. Así pues, el tiempo de cobertura será ilimitado, cuando exista una prescripción médica fundada. C- ¿Y qué pasa con las prestaciones de Salud Mental? El P.M.O cubrirá la atención ambulatoria hasta 30 sesiones anuales. Incluirá las modalidades de entrevista psiquiátrica, psicológica, psicopedagogía, psicoterapia individual, psicoterapia grupal, psicoterapia de familia y pareja, así como el psicodiagnóstico. IMPORTANTE!!! Para que la prestación fuere por tiempo indeterminado, el paciente deberá encontrarse encuadrado ante el efector de salud como afiliado o cliente con discapacidad, para que de ese modo, le fueren aplicables las pautas de la ley 24.901. D- para las prestaciones de rehabilitación, el P.M.O incluirá: prácticas kinesiológicas y fonoaudiológicas 25 sesiones por año, con la salvedad de aquéllos que sean titulares del CUD, en cuyo supuesto será por tiempo indefinido, mientras el paciente lo requiera y hubiere indicación profesional. E- A nivel odontológico, el P.M.O incluirá consultas programadas y de urgencias, diagnóstico y plan de tratamiento. F- otro de los ítems controversiales, es el vinculado a la cobertura de medicación. Sin embargo, muchos de tales conflictos podrían evitarse, si se conoce que hay cobertura especial para patologías crónicas. Según el P.M.O, todos los medicamentos ambulatorios tendrán una cobertura del 40%, elevándose dicho porcentual al 70% cuando los mismos fueren suministrados para la atención de enfermedades crónicas. La cobertura alcanzará al 100% cuando los mismos se refieran a enfermedades oncológicas, en periodos de internación o el paciente fuere una PcD y los mismos fueren prescriptos para la atención de su patología de base.

Finalmente solo cabe señalar que el día 17 de agosto, la S.S.S dictó la Res 1403/21, mediante la cual se aprobaron las pautas básicas que deberán tener las cartillas prestacionales, las que serán de cumplimiento obligatorio para tales efectores. Estos deberán contar con la aprobación de sus cartillas por la Gerencia de Control Prestacional al inicio de cada ejercicio económico a fin de encontrarse habilitados para ser seleccionados en el ejercicio del derecho de opción de cambio. Asimismo establece que para el registro de los planes de cobertura integral, las prepagas, deberán inscribirlos para cada uno de los planes de cobertura integral vigentes así como también el valor de los mismos.

A la luz de lo comentado, puede advertirse que muchos de los inconvenientes que angustian a las personas a la hora de revertir un problema de salud, ante la presencia de evasivas, silencios sepulcrales, o rechazos explícitos, pueden advertirse que existen normas que habilitan su reclamación legítima. Por ende, si se conoce el piso y los límites que existen en el mundo de las coberturas prestacionales, sin duda se podrá evitar por un lado arbitrariedades absurdas y por el otro, la recurrente judicialización de los inconvenientes en materia de salud, por prestaciones arbitrarias e ilegítimamente incumplidas. Por todo esto, sigo invitándolos a que “Ejerzan sus Derechos porque su Ejercicio no constituye meros Privilegios”.

Dra. Silvina Cotignola, abogada especializada en discapacidad, salud y familia. smlcoti@hotmail.com